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西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法

放大字体  缩小字体 发布日期:2012-09-27
核心提示: 第一章 总则 第一条为保障城镇居民基本医疗,建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发20号)和《

第一章 总则

第一条为保障城镇居民基本医疗,建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发20号)和《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》(陕政发[2007]34号)等有关文件精神,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员:

(一)中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)和其他未满18周岁的少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女)(以下简称少年儿童);

(二)具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民(以下简称城镇非从业居民)。

第三条 城镇居民基本医疗保险坚持以下原则:

(一)城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余“的原则,筹资和保障水平与我市的经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应;低水平起步,重点保障住院和门诊大病医疗,不建个人账户;

(二)城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、分步实施、整体推进。按照自愿原则,以家庭为单位参保缴费,财政给予适当补助;

(三)鼓励参保居民首诊在社区,逐步建立双向转诊制度,通过优惠政策,引导参保居民小病在社区,大病到医院,康复回社区;  

(四)发挥中医药服务在医疗保险中的作用,鼓励参保居民充分利用中医药服务,以利于降低医疗费用支出;  

(五)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展;

(六)医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。

第二章 基本医疗保险基金

 第四条 城镇居民基本医疗保险基金的构成

 (一)居民个人缴纳的基本医疗保险费;  

(二)财政补助资金;  

(三)基本医疗保险基金的利息收入;  

(四)依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。  

第五条 城镇居民基本医疗保险基金筹集标准  

(一)少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元,财政补助70元。  

其中,对享受城市居民最低生活保障待遇(以下简称低保)的少年儿童,个人缴纳10元,财政补助90元;重度残疾(持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》)的少年儿童,个人缴纳10元,财政补助90元(其中残疾人就业保障金补助50元)。  

(二)城镇非从业居民按照每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元,财政补助70元。  

其中,对低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人,个人缴纳20元,财政补助230元;重度残疾的城镇非从业居民,个人缴纳20元,财政补助230元(其中残疾人就业保障金补助150元)。

(三)少年儿童和城镇非从业居民的财政补助资金除中央、省财政补助外,其余部分由市、区财政各补助50%;中央、省、市和各区财政补助资金,按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。残疾人就业保障金补助也按年度划拨。  

(四)有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助,单位补助资金可在税前列支。  

(五)已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。  

第六条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准,根据我市经济发展和物价水平变化情况,按照收支平衡的原则,由市劳动和社会保障行政部门会同市财政部门适时提出调整意见,报市政府批准后实施。  

第七条 城镇居民基本医疗保险费的征缴办法  

(一)城镇居民可持户口簿、身份证及其复印件、照片,以及其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明,在缴费期内到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作,并在指定银行缴费;长期随父母在本市上学、生活的农民工子女,由父母持暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料,在居住地社区劳动保障工作站为其办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作,并在指定银行缴费。社区劳动保障工作站审核、汇总参保居民信息后,统一到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。  

(二)低保、重度残疾的城镇居民和低收入家庭60周岁以上的老年人,分别持《西安市城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和民政部门低收入家庭老年人证明等有关证明材料,到户籍所在社区劳动保障工作站确认身份、核定个人缴费数额,并在指定银行缴费;社区劳动保障工作站审核、汇总上述参保居民信息后,统一到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。
  (三)属本市城镇集体户籍的学生(包括职业高中、中专、技校的学生),由所在学校负责参保登记及医疗保险费的征缴等工作,学校持集体户口卡(常住人口登记表)、学籍证明等相关资料统一到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。  

(四)区医疗保险经办机构应将本辖区内参保居民的个人信息和征缴的医疗保险费等情况及时汇总上报至市医疗保险经办机构。
  第八条 城镇居民基本医疗保险按年缴费。每年10月15日至11月30日为缴费期,在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的,从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。  

新生儿、完成撤村转居的被征地农民和新转入西安市城镇户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民,可即时参保并缴纳全年的医疗保险费,缴费次月起享受本年度基本医疗保险待遇。  

第九条 本办法施行后,符合参保条件的城镇居民应在6个月内办理参保登记和缴费手续,次月起享受基本医疗保险待遇,今后按年度连续缴费。  

本办法施行后,符合参保条件的城镇居民未按要求在6个月内办理参保登记和缴费手续的,以后参保时除正常缴费外,个人还应全额补缴本办法施行之日起至参保时的医疗保险费(其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人补缴50%),补缴医疗保险费部分财政和残疾人就业保障金均不予补助,待遇享受设置6个月等待期。  

第十条 参保后又中断缴费在6个月内的,办理续接手续时,个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费(其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人补缴50%),补缴医疗保险费部分财政和残疾人就业保障金均不予补助,缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇;中断缴费在6个月以上的,除按上述规定补缴医疗保险费外,待遇享受设置6个月等待期。  

第十一条 未参保、中断缴费期间和等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。 

第十二条 参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前死亡的,由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到市医疗保险经办机构办理退费手续。  

第十三条 参加城镇职工基本医疗保险的各类人员,原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的就业年龄段内的城镇非从业居民,从业后转参城镇职工基本医疗保险的,在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险缴费年限,其城镇居民基本医疗保险的缴费年限可按城镇职工基本医疗保险缴费水平进行折抵。  

第十四条 已参加新型农村合作医疗的农村户籍人员转为城镇居民后,须在新型农村合作医疗待遇终结后,根据自愿原则作为新出现的符合参保条件的城镇居民参加城镇居民基本医疗保险。

第三章 基本医疗保险待遇

第十五条 城镇居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病医疗。  

第十六条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行,可视实际情况适时修订。适当提高对采取中医药治疗参保居民的统筹基金支付比例,适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法按照国家和省相关规定由市劳动和社会保障行政部门另行制定。  

第十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构(含定点社区卫生服务机构)管理,参保城镇居民符合规定需住院治疗的,可就近选择西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制,但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。  

第十八条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院(含家庭病床)医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。  

(一)起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为: 社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。  

(二)年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用):城镇非从业居民3.5万元、少年儿童4万元(参保城镇居民连续缴费满10年的,从下一年度起最高支付限额可予适当提高)。  

(三)起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用,在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:  

1.城镇非从业居民
  社区卫生服务机构,统筹基金支付70%,个人承担30%;  

一级医院,统筹基金支付60%,个人承担40%;  

二级医院,统筹基金支付50%,个人承担50%;

三级医院,统筹基金支付40%,个人承担60%。

2.少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。  

(四)门诊大病包括:门诊特殊病种(恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和慢性病(高血压、冠心病、糖尿病)。

 门诊治疗特殊病种和慢性病管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。门诊治疗特殊病种:统筹基金支付50%,个人负担50%;门诊治疗慢性病:一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的,超过部分由统筹金按照50%的标准支付,统筹基金最高支付限额为2000元。 

 (五)城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担,可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险或医疗救助等方式解决。

(六)城镇居民基本医疗保险基金结余率不超过15%,风险储备金不低于15%。 

第十九条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用:

(一)未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等;

(五)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

(六)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

(七)国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第二十条 因病情需要转院或赴外地治疗的,其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法按《西安市城镇职工基本医疗保险就医转诊暂行规定》执行。 

第二十一条 参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用,纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第二十二条 城镇居民基本医疗保险待遇标准,根据我市经济发展和物价水平变化情况,按照收支平衡、待遇逐步提高的原则,由市劳动和社会保障行政部门适时进行调整。

第四章 医疗服务管理

第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围及管理办法,按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第二十四条 市劳动和社会保障行政部门要将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围,鼓励参保人员首诊在社区,逐步建立双向转诊制度,通过政策引导参保居民小病在社区、大病到医院、康复回社区;卫生部门要加快社区卫生服务机构建设,加强对医疗服务机构的监督管理,为参保居民提供质优价廉的医疗服务。

第二十五条 市劳动和社会保障行政部门按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核、奖惩和管理办法,加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管;市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议,明确各自的权利和义务;定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗“的原则,为城镇居民提供医疗服务,并建立与城镇居民基本医疗保险制度相适应的内部管理制度。

 第二十六条医疗保险经办机构为参保城镇居民发放《西安市城镇居民基本医疗保险专用病历》等有关参保身份证卡,参保居民须持以上证卡在定点医疗机构就医治疗。

第二十七条 参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病的费用,属于个人支付的,由本人直接与定点医疗机构结算;属于统筹基金支付范围的,由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。具体就医管理、费用结算管理等办法按照西安市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第五章 管理和监督

第二十八条 市劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门,履行下列职责:

(一)负责城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理工作; 

 (二)指导医疗保险经办机构的工作;

(三)依法监督各项城镇居民基本医疗保险政策落实情况。

第二十九条 医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务,履行下列职责:

(一)市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金筹集、使用管理和证卡的发放等项业务工作;负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

(二)区、县医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民参加基本医疗保险的宣传动员、参保资格审定、汇总及缴费审定等工作;在社区劳动保障工作站设立居民医保专管员,由区、县医疗保险经办机构管理,负责办理辖区内城镇居民参保资格认定、登记、变更以及医疗保险费的核定工作。

第三十条 市、区、县人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要,为市、区、县医疗保险行政管理部门、经办机构和社区劳动保障工作站增加人员编制、经费,确保我市城镇居民基本医疗保险工作的正常运行和我市医疗保险事业的健康、稳定、持续发展。

第三十一条 发展改革、民政、教育、公安、卫生、物价、审计、食品药品监督和中医药管理等有关部门应当在各自职责范围内,协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第三十二条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,严格按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》有关规定执行。专款专用,任何单位和个人不得侵占、挪用。

第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金管理接受同级财政、社会保险基金监督管理机构的监督和审计部门的审计。

第六章 法律责任

第三十四条 定点医疗机构不按本办法和服务协议提供服务的,劳动和社会保障行政部门可以取消其定点资格,经办机构可以解除服务协议。

第三十五条 以非法手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的定点医疗机构或个人,由劳动和社会保障行政部门依法进行处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十六条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险基金流失的,劳动和社会保障行政部门应当责令其追回流失的基金,并给予有关责任人行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附则

第三十七条 本办法未尽事项,参照《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及有关规定执行。

第三十八条 自本办法发布之日起,新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区(含高新技术产业开发区、经济技术开发区、曲江新区、浐灞生态区)先行启动;长安区、临潼区、阎良区于2008年6月底前启动;高陵县、周至县、户县、蓝田县于2009年启动。

第三十九条 本办法自2007年10月1日起施行。

 
 
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